Curso e-Druida

María Martín Cerezuela

 

¿Qué es un error de medicación?

Se entiende como error de medicación cualquier incidente previsible relacionado con un uso inadecuado de los medicamentos que pueda causar daño en el paciente. Los errores de medicación se producen por fallos en el proceso de utilización de los medicamentos. No se deben considerar como errores humanos, pensando que la solución es encontrar al culpable del error sino como errores de sistema donde se debe analizar las circunstancias o los motivos que llevaron al error para que no se vuelva a repetir.

 

Tipos de errores de medicación

Los errores de medicación pueden ser desencadenados por muchos factores y en cualquiera de las etapas de utilización de los medicamentos. Se consideran errores de medicación tanto a los que son debidos a una inapropiada práctica profesional como a los que se producen por una mala utilización del medicamento por parte de los pacientes. Por ejemplo, se consideran “errores de medicación” a aquellos que se producen:

 

• En la prescripción médica.
• Por una confusión en la comunicación entre profesionales sanitarios o en la interpretación incorrecta de las ordenes médicas.
• Por equivocación en la dispensación del medicamento.
• Por etiquetado o reenvasado muy parecidos entre dos fármacos diferentes o dos fármacos con nombres similares que se emplean para enfermedades distintas.
• Errores a la hora de la preparación, en la toma o la administración del fármaco (dosis incorrecta, vía inapropiada…).
• En la educación al paciente sobre su tratamiento.
• En el seguimiento farmacoterapéutico.
• En la utilización (uso incorrecto del fármaco o falta de cumplimiento).

 

Notificación de errores de medicación

Para mejorar la seguridad de los pacientes, el Ministerio de Sanidad, de acuerdo a la “Estrategia en Seguridad de Pacientes para el Sistema Nacional de Salud” analiza situaciones, problemas e incidentes que podrían haber producido, o produjeron daño a los pacientes. Para ello, los profesionales sanitarios tienen la posibilidad de notificar cualquier error de medicación que haya sido detectado a través del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente, un servicio que está financiado por el Ministerio de Sanidad a través de este programa de Calidad.

Tanto los profesionales sanitarios como los pacientes, también pueden notificar posibles errores de medicación a través del Programa de Notificación de Errores de Medicación del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), mediante el formulario disponible en su página web, al laboratorio fabricante del medicamento y a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

Otra opción es notificar los incidentes o los riesgos detectados a través de Avizor®, una aplicación móvil pensada para los profesionales sanitarios del Sistema Sanitario Público Andaluz y que llega al Observatorio para la Seguridad del Paciente, quien se encarga de gestionarlo.

 

Consejos de cómo evitarlos en casa

Según la “Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020”, un documento recientemente elaborado por el Ministerio de Sanidad, casi un 5% de los ingresos hospitalarios son debidos a errores de medicación. Muchos de estos ingresos o de las visitas a servicios de urgencias podrían ser evitables por lo que es importante que esté informado y conozca bien los medicamentos que está tomando y cómo los debe tomar.

 

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También es importante consultar con su médico o farmacéutico cualquier duda sobre su medicación ya que cuanto mayor conocimiento se tenga de los medicamentos prescritos por los profesionales, menor será el riesgo de cometer un error en casa.

 

 

Isoapariencia

La isoapariencia consiste en que dos fármacos que son iguales, parezcan iguales, mientras que dos fármacos que son diferentes, no deben parecer iguales. Tanto la isoapariencia fonética (dos medicamentos diferentes con nombres muy similares) o visual (etiquetados y envasados idénticos para productos distintos) son factores de riesgo para producirse errores de medicación.

 

 

En la gran mayoría de los casos, estos errores son prevenibles. La labor principal para disminuir este problema corre a cargo de los laboratorios farmacéuticos que diseñan y fabrican los envases, así como las autoridades sanitarias que regulan los medicamentos en España. 

No es difícil confundir Espedén® (norfloxacino), un tipo de antibiótico, con Espidifén® (ibuprofeno), un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Lo mismo ocurre entre Diotul® (dosmalfato), un fármaco utilizado para las alteraciones gastrointestinales producidas por AINEs y Dilutol® (torasemida), un diurético utilizado como antihipertensivo.

 

Plataforma StopErroresMed

Se trata de una plataforma digital cuyo objetivo es informar, alertar y prevenir sobre posibles errores de medicación y el uso racional del medicamento. Está dirigida tanto a profesionales sanitarios como a los propios pacientes. Es un proyecto multidisciplinar basado en las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) y en el 2.0, en el que todos los profesionales sanitarios pueden participar con el fin de tener la máxima difusión posible.

 

 

Esta iniciativa fue creada por dos farmacéuticos a través de la red social Twitter y actualmente cuenta con el apoyo de muchos otros profesionales y sociedades científicas como la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC) o la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).

Periódicamente, en esta página web se comparten noticias, ejemplos de posibles confusiones detectadas y situaciones reales que se han dado a cabo, ejemplos de isoapariencia… Toda esta información se recoge en su blog, que puedes visitar haciendo clíc aquí.